من خلال التوقيع أدناه، فإنني أسمح لهذا المستشفى أو أي من المستشفيات أو العيادات الأخرى العاملة تحت العلامات التجارية "استر" و"ميدكير" و"اكسس" ضمن استر دي ام هيلث كير والأطباء والاستشاريين والممرضات وغيرهم من الأطباء والموظفين غير الطبيين والموظفين الآخرين والمتدربين / الطلاب (يُشار إليهم إجمالاً بـ "الأشخاص المرخص لهم") لإجراء أي فحوصات واختبارات وإجراءات تشخيصية، وعلاج أو خدمات الطوارئ، وجميع اختبارات الدم الروتينية، والاختبارات التشخيصية، والمسح الضوئي، والإجراءات، (بما في ذلك الأشعة السينية، والأشعة المقطعية، والموجات فوق الصوتية)، وإدارة و/أو حقن المنتجات الصيدلانية والأدوية، والفحوصات المخبرية، والأدوية، والعلاج أو الإجراءات الإشعاعية والعلاجية والعلاجات وفقًا لتقدير الأشخاص المرخص لهم، والتي تعتبر ضرورية للتقييم والمحافظة بشكل فعال صحتي وتقييم وتشخيص وعلاج مرضي أو إصاباتي وتعتبر ضرورية أو مستحسنة للرعاية العلاجية والتأهيلية والمحافظة والتلطيفية.
أفهم أن مستشفيات أستر هي مراكز تدريب لبرامج التدريب بالشراكة مع هيئة الصحة بدبي. أوافق أيضًا بموجب هذا على قبول الخدمات والوصول إلى سجلاتي الصحية من قبل المتدربين/الطلاب في استر دي ام هيلث كير.
أتعهد بإبلاغ الأشخاص المرخص لهم بجميع الحقائق المتعلقة بصحتي وتاريخي الطبي السابق/الحساسية/الحالات المحددة/الإعاقات بغض النظر عن صلتها بإجراء التشخيص أو العلاج المقترح إجراؤه في المستشفى/العيادة. أقر بحقيقة أنه في حالة اكتشاف أن أيًا من إفصاحاتي غير صحيح أو غير كامل، لن تتحمل المستشفى/العيادة أو الأشخاص المرخص لهم المسؤولية عن أي عواقب تترتب على ذلك.
أقر بأنه قد تكون هناك حاجة إلى موافقة مستنيرة لإجراء بعض الاختبارات التشخيصية والإجراءات الجراحية المحددة، وأنه عندما تكون موافقتي المستنيرة مطلوبة، فإن استر دي ام هيلث كير سوف تبلغني بالمخاطر والفوائد الكامنة والطرق البديلة للتدخل أو العلاج وعواقب عدم العلاج وأي نتيجة أو نتيجة متوقعة لأي من هذه الاختبارات أو الإجراءات أو التدخل أو العلاج.
أوافق على أن مقدم (مقدمي) الرعاية الصحية المشاركين في رعايتي في هذه المنشأة سيتمكن من الوصول إلى معلوماتي الصحية من خلال نظام تبادل المعلومات الصحية (نابض) وفقًا لقوانين دولة الإمارات العربية المتحدة وتشريعات إمارة دبي و سياسات هيئة الصحة بدبي.
أقر بأن نتائج العلاج الطبي، بما في ذلك الإجراءات الجراحية (إن وجدت) قد لا يتم التنبؤ بها بشكل كافٍ ولا يمكن للمستشفى/العيادة أو الأشخاص المعتمدين تقديم، أو يُسمح لهم بتقديم، ضمان كامل أو تأكيد لنتائج العلاج ، بما في ذلك أي إجراءات جراحية أتلقاها.
أقر بأن نتائج العلاج الطبي، بما في ذلك الإجراءات الجراحية (إن وجدت) قد لا يتم التنبؤ بها بشكل كافٍ ولا يمكن للمستشفى/العيادة أو الأشخاص المعتمدين تقديم، أو يُسمح لهم بتقديم، ضمان كامل أو تأكيد لنتائج العلاج ، بما في ذلك أي إجراءات جراحية أتلقاها.
بموجب هذا، أفوض وأوجه المستشفى/العيادة و/أو الأشخاص المرخص لهم، لتقديم نسخ من جميع سجلاتي الطبية، وجميع المعلومات اللازمة لإثبات الدفع مقابل الاستشفاء والرعاية الطبية، إلى الوكالات الحكومية، وشركات التأمين، وعائلتي والأقارب وغيرهم من المسؤولين ماليًا عن علاجي في المستشفى ورعايتي الطبية.
لقد تم إبلاغي، وأوافق بموجب هذا، على ما يلي:
أن تكلفة العلاج الطبي تعتمد على عوامل أخرى مختلفة بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، مدة الاستشفاء، ومنطقة الاستشفاء، والفحوصات التي يتم إجراؤها، والأدوية والمواد الاستهلاكية المستخدمة، والإجراءات والعمليات الجراحية التي يتم إجراؤها، والرسوم المهنية المفروضة، وطبيعة المرض، وشدة المرض وأي تقدير مقدم من قبل المستشفى/العيادة أو أي من الأشخاص المرخص لهم هو مجرد بيان بطبيعته وستعكس الفاتورة النهائية المبلغ الفعلي المستحق والواجب الدفع بواسطتي أو بالنيابة عني إلى المستشفى/العيادة ويجب أن يتم الدفع عن طريق النقد /الإئتمان/حوالة عند الطلب؛.
أنه سيُطلب دفع مبلغ ثابت معين عند القبول، وفي حالة تقديم الخدمات كحزمة، يجب دفع كامل مبلغ الباقة عند القبول نفسه.
أن تتم تسوية الفاتورة الجارية للمستشفى/العيادة خلال الفترة المحددة لي أو لممثلي أثناء الإقامة في المستشفى.
أنه في حالة وجود أي احتمالات سلبية، فإنني أعد بترتيب سداد المستحقات بالكامل من قبلي أو من قبل أقاربي دون أي تأخير، وفي حالة عدم الدفع في وقت خروجي، يجب على المستشفى/العيادة والأشخاص المعتمدين اتخاذ الإجراءات القانونية وغيرها ضدي وضد أقاربي؛ و
إذا تمت تغطيته بموجب شركة التأمين، فإنني أوافق على تسوية مطالبتي العلاجية بالكامل من خلال ضمان كتابي بالدفع (ضمان الدفع).
أقر بأنني اطلعت على دليل/نشرات المريض المتعلقة بحقوق المريض ومسؤولياته.
أوافق على تلقي رسائل نصية أو رسائل بريد إلكتروني من المستشفى أو أي مستشفى (مستشفيات) أو عيادات أخرى تعمل تحت العلامات التجارية "استر" و"ميدكير" و"اكسس" ضمن استر دي ام هيلث كير. وأقر أيضًا بأنه تم إعلامي بكيفية الوصول إلى بوابة المريض للاطلاع على تقاريري الطبية.
أدرك أنه خلال فترة العلاج في المستشفى لا ينبغي لي إحضار أي أشياء ثمينة إلى المستشفى/العيادة ولن يتحمل المستشفى/العيادة والأشخاص المعتمدون المسؤولية عن أي خسارة أو ضرر لهذه العناصر.
أدرك أنا [أو المريض المذكور أدناه] أن استر دي ام هيلث كير ستقوم بجمع وتخزين المعلومات ذات الصلة بصحتي بالإضافة إلى معلومات أخرى لأغراض التأمين والإدارة والمسائل المالية، بما في ذلك تفاصيل الاتصال الشخصية (المعلومات الشخصية). أوافق على استخدام استر دي ام هيلث كير للمعلومات الشخصية، ومشاركتها (بقدر الضرورة) لأغراض مشروعة، وللوفاء بالالتزامات القانونية، بما في ذلك:
مشاركة المعلومات الشخصية مع:
مقدمو الرعاية الصحية الآخرون لأغراض رعاية المرضى.
شركة التأمين الخاصة بي، ودافعي الطرف الثالث، والوكلاء، و/أو الاستشاريين بغرض مراجعة أو التحقيق أو معالجة أي مطالبات ذات صلة بالسداد والمسائل ذات الصلة؛ و
أي سلطة حكومية ذات صلة وفقاً للالتزامات القانونية.
أي سلطة حكومية ذات صلة وفقاً للالتزامات القانونية.
أوافق أيضًا على قيام استر دي ام هيلث كير بإخفاء هوية المعلومات الشخصية ومشاركتها بتنسيق بيانات مجهول الهوية وغير محدد الهوية للأغراض التالية:
التعليم.
البحوث.
تقييم معايير جودة الرعاية الصحية في أستر د م والأداء السريري.
العمليات التجارية الداخلية.
قد يوصي أطبائنا بإحالتك إلى أحد المتخصصين لدينا داخل أستر د م هيلثكير أو أولئك التابعين لنا. عندما يوصى بأي إحالة فإننا نضمن تقديم الإحالة على أساس الحالة السريرية وفي مصلحة مرضانا. قد لا ترغب في قبول عرض الإحالة ويمكنك طلب نفس العلاج من طبيب من اختيارك.
لقد قرأت أو قُرئ لي بلغة أستطيع فهمها وفهمت تماماً الموافقة العامة والتفويضات المذكورة أعلاه، وأوافق على الشروط والأحكام المذكورة أعلاه، وأوافق على الالتزام بالمتطلبات المذكورة هنا. لقد قرأت التفاصيل الواردة في نموذج تسجيل المريض الخاص بي وأؤكد أنها صحيحة. أفهم أن موافقتي ستظل سارية المفعول ما لم أذكر خلاف ذلك صراحة أو حتى اكتمال علاجي. تعني كلمة "أنا" المذكورة في نموذج الموافقة هذا وتشمل المرض أو ممثل المريض أو الوصي القانوني حسب الاقتضاء والموقع هنا.
-إذا لم يتمكن المريض من تقديم الموافقة / إذا كان قاصراً، يقدم الممثل / الوصي القانوني الموافقة نيابة عن المريض وبالتالي تعتبر جميع إجراءات التفاهم والموافقات والإقرارات للمثل / الوصي القانوني موافقة من جانب المريض أيضاً.
ملاحظة:
العيادات الخارجية: هذه الموافقة صالحة لمدة سنة واحدة لجميع الاستشارات + الزيارات والخدمات المستقبلية في عيادات ومستشفيات ميدكير.
المرضى المقيمين: سيتم اعطاء الموافقة في كل قبول.
I agree to take the Telehealth Consultation services provided by Medcare Hospitals & Medical Centres which involves a consultation with a certified physician who is authorized to conduct telemedicine consultation which is an interactive video conversation call.
I acknowledge I have read the guidelines on how the video conferencing technology will be used. I also acknowledge this consultation is limited to certain medical conditions for which the telehealth consultation services can be obtained and the proper procedures that shall be applied in emergency cases.
I undertake the obligation to inform the doctor about all facts important to consider while managing my/patient’s health and previous medical history/allergies/specific conditions/ disabilities irrespective of whether or not such information would have any bearing or relevance to the procedure, diagnosis or treatment/ proposed/undertaken at the hospital. I accept the fact that in case this statement is untrue, neither this hospital nor the doctors are responsible for the caused consequences.
All existing federal law laws and local regulations/ policies/ guidelines regarding access to medical information and copies of my Health Records apply to this teleconsultation. Dissemination of any patient identifiable images or information for this telehealth interaction to other entities will not take place without my consent.
Electronic systems used will be incorporate network and software security protocols to protect confidentiality of patient identification and imaging data and will include measures to safeguard the data and to ensure integrity against intentional and unintentional corruption in accordance to UAE Laws and regulation.
The nature during the teleconsultation:
a. Details of medical history, examination, x-rays and tests may be discussed with other healthcare professionals with interactive videos, audio and telecommunication technology.
b. Audio and/ or photo recording may be taken for accurate diagnosis, treatment and quality control.
Responsible and appropriate efforts have been made to eliminate any confidentiality risks associated with the teleconsultation and all existing confidentiality protections under UAE federal laws and local regulation apply to information disclosed during this teleconsultation.
I understand I may withhold or withdraw consent to teleconsultation at any time without affecting my right to future care or treatment.
I understand the benefits of the telemedicine consultation such as Improve access medical care by enabling a patient to remain in their home, more efficient medical evaluation and access to expertise from distant specialist.
I understand there are possible risks of an incomplete or ineffective consultation because of the technology, and that if any of the risks occur, the consultation may terminate. The risks may include:
a. Information transmission may not be sufficient (e.g. poor resolution of images) to allow appropriate decision making by the consulted physician
b. Delays in medical evaluation and treatment could occur due to deficiencies or failure of equipment
c. In rare instances, security protocol could fail causing a breach of privacy of personal medical information
d. In rare cases, a lack of access to complete health records may result in adverse drug interaction, allergic reactions or other judgement errors
I shall not hold the Medcare medical center authorities legally or financially responsible for any kind of loss or damage sustained by the procedure.
I understand the risks, consequences, benefits, and alternatives of the telemedicine consultation. I have been provided with enough information in a language that I can understand, to make an informed decision and I agree to have the Telehealth consultation Services.
I agree to give my consent by ticking the below box knowingly, freely and voluntarily and agree to bind by its terms.
In case the patient is unable to give consent/ is a minor the legal guardian /representative shall give consent on behalf of the patient and accordingly all understandings, consents and acknowledgments mentioned above shall be deemed to be consented by the patient.
أوافق على تلقي خدمات الاستشارات الصحية عن بعد التي تقدمها مستشفيات ومراكز ميدكير الطبية والتي تتضمن الحصول على استشارة من طبيب معتمد مخول بتقديم استشارات الخدمات الطبية عن بعد وهي مكالمة محادثة فيديو تفاعلية.
أقر بأنني قرأت إرشادات طريقة استخدام تقنية مؤتمرات الفيديو. كما أقر بأن هذه الاستشارة تقتصر على بعض الحالات الطبية التي يمكن معها الحصول على خدمات الاستشارات الصحية عن بعد والإجراءات المناسبة التي يجب تطبيقها في حالات الطوارئ.
كما ألتزم بإبلاغ الطبيب بكل الحقائق المهمة التي يجب مراعاتها أثناء إدارة الحالة الطبية للمريض وتاريخه المرضي/ وأمراض الحساسية / والظروف الخاصة / الإعاقة بغض النظر عما إذا كان لهذه المعلومات أي تأثير أو صلة بالإجراء أو التشخيص أو العلاج / المقترح أو المضطلع به في المستشفى. كما أقبل حقيقة أنه في حال كان هذا البيان غير صحيح ، فلا تتحمل المستشفى ولا الأطباء المسؤولية عن العواقب الناتجة.
تنطبق جميع قوانين القوانين الاتحادية السارية واللوائح / السياسات / الإرشادات المحلية المتعلقة بالوصول إلى المعلومات الطبية ونسخ سجلاتي الصحية على هذه الاستشارة عن بعد. ولن تنشر أي صور أو معلومات يمكن التعرف معها على المريض بشأن هذه الخدمات الصحية عن بعد إلى كيانات أخرى دون موافقتي الشخصية.
ستشمل الأنظمة الإلكترونية المستخدمة بروتوكولات أمن الشبكات والبرمجيات لحماية سرية بيانات هوية المرضى وبيانات التصوير، وستتضمن إجراءات لحماية البيانات وضمان النزاهة ضد الفساد المتعمد وغير المتعمد وفقًا لقوانين ولوائح الإمارات العربية المتحدة.
طبيعة المعلومات خلال خدمة الاستشارة الصحية عن بعد:
يمكن مناقشة تفاصيل التاريخ الطبي والفحص والأشعة السينية والاختبارات مع متخصيصي الرعاية الصحية الآخرين من خلال مقاطع الفيديو التفاعلية وتكنولوجيا الصوت والاتصالات.
يمكن تسجيل الصوت و / أو التقاط الصور للتشخيص الدقيق وطريقة العلاج ومراقبة الجودة.
بذلت جهود مسؤولة وملائمة ترمي إلى التخلص من أي مخاطر تتعلق بالسرية مرتبطة بخدمات الاستشارة عن بُعد وتنطبق جميع إجراءات حماية السرية الحالية بموجب القوانين الاتحادية الإماراتية واللوائح المحلية التي تنطبق على المعلومات التي تم الكشف عنها خلال هذه الاستشارة عن بعد.
وأفهم حقي في جواز حجب الموافقة بشأن هذه الاستشارة عن بعد أو سحبها في أي وقت دون التأثير على حقي في الرعاية أو العلاج المستقبلي
كما أعي فوائد خدمات الاستشارة الطبية عن بعد مثل تحسين الوصول إلى الرعاية الطبية من خلال تمكين المريض من البقاء في منزله ، وتقييم طبي أكثر كفاءة والحصول على الخبرة من أخصائي عن بعد.
وأفهم أن هناك مخاطر محتملة جراء الاستشارة غير مكتملة أو غير فعالة بسبب التكنولوجيا، وأنه في حالة حدوث أي من هذه المخاطر ، فقد تنتهي الاستشارة. وقد تشمل المخاطر ما يلي:
قد لا يكون توصيل المعلومات كافيًا (مثل ضعف دقة الصور) للسماح باتخاذ القرار المناسب من قبل الطبيب المعالج
ب. قد تحدث تأخيرات في التقييم الطبي والعلاج بسبب عيوب الأدوات أو فشلها. ج. في حالات نادرة، قد يفشل بروتوكول الأمان مما ينتج عنه خرق لخصوصية المعلومات الطبية الشخصية.
في حالات نادرة ، قد يؤدي عدم الوصول إلى السجلات الصحية الكاملة إلى تفاعل دوائي سلبي أو تفاعلات الحساسية أو أخطاء أخرى في سوء التقدير.
اعفي سلطات مركز ميدكير الطبي من المسؤولية القانونية أو المالية عن أي نوع من الخسارة أو الضرر الذي تتكبد نتيجة هذا الإجراء.
أفهم مخاطر الاستشارة الطبية عن بعد وعواقبها وفوائدها وبدائلها. وقد حصلت على معلومات كافية بلغة أفهمها، لاتخاذ قرار مستنير وأوافق على الحصول على خدمات الاستشارات الصحية عن بعد.
أوافق على منح موافقتي بوضع علامة في المربع أدناه عن علم وبحرية وبمحض الإرادة وأوافق على الالتزام بشروطه.
في حالة عدم قدرة المريض على منح الموافقة / أو كان قاصرًا ، فعلى الوصي / الممثل القانوني منح الموافقة نيابة عنه، وبالتالي يكون قد اُعتبر موافقة المريض على جميع التفاهمات والموافقات والإقرارات المذكورة أعلاه.
لن يتم تخزين أو نشر البيانات الشخصية التي تم جمعها من خلال هذا النموذج في أي مكان بل غرضها تعزيز تجربتك.
Your Privacy is important to us.
خصوصيتكم تهمنا
ملاحظة: جولة قسم الولادة متوفّرة يومي الجمعة.
Your Privacy is important to us.
خصوصيتكم تهمنا
جولة قسم الولادات متوفّرة يومي الجمعة والأحد .
Could Mira or Leo help you
book your appointment?
Book an
Appointment Online
